ご郵送にてお送りさせて頂きました自動継続確認書をお手元にご用意ください。現在のご契約内容に変更がないか確認頂きながらご入力をお願いします。※ご契約者や記名被保険者が、故意または重大な過失によって事実を告知されなかったり事実と違うことを告知された場合は、『告知義務違反』としてご契約を解除することがあります。ご契約を解除した場合、保険金をお支払いできませんのでご注意ください。自動車保険 継続します(変更あり)入力フォームご継続確認書の内容に変更があった場合は、変更の項目にご入力お願いしますご契約者様氏名 ※必須登録番号(ナンバー) ※必須ご連絡メールアドレス ※必須※半角英数字のみでお願いします継続の確認 ※必須継続します(変更あり)被保険者の方氏名(契約者と異なる場合)変更あり➡被保険者住所 変更あり➡〒 生年月日 変更あり➡ 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 2051 2052 2053 2054 2055 2056 2057 2058 2059 2060 2061 2062 2063 2064 2065 2066 2067 2068 2069 2070 2071 2072 2073 2074 2075 2076 2077 2078 2079 2080 2081 2082 2083 2084 2085 2086 2087 2088 2089 2090 2091 2092 2093 2094 2095 2096 2097 2098 2099 2100 2101 2102 2103 2104 2105 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 免許証の色 変更あり➡ゴールドブルーグリーン免許証有効期限 変更あり➡ 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 車名 変更あり➡使用目的 変更あり➡業務使用(平均月15日以上業務に使用)通勤・通学使用(平均月15日以上ご自身の通勤・通学に使用)日常・レジャー使用運転者年齢条件 変更あり➡年令を問わず補償21歳以上限定26歳以上限定30歳以上限定35歳以上限定運転者限定特約 変更あり➡限定なしご本人・配偶者限定車両保険 変更あり➡車両一般車両エコノミーA車両補償なし備考 ※その他ご連絡事項等ございましたらご記入をお願いします担当代理店メールアドレス ※自動入力によりお客様によるご入力は不要です確認画面へ現在のページ以外をお選びいただく場合 継続する(変更なし) 継続する(変更あり) 継続しない